En cirkelsåg som inte borde startas

Social- och hälsovårdsreformen har diskuterats aktivt på HBL:s sidor de senaste veckorna. Det är bra. Det handlar om det självständiga Finlands största reform och den förtjänar en ordentlig debatt.

Det börjar dock bli bråttom med att sätta fakta på bordet. Regeringen vill att paketet ska vara godkänt i början av juni så att vi kan ha landskapsval i oktober. Det är bråttom, eftersom Centern inser att stödet för i synnerhet landskapsreformen är obefintligt. I den ekvationen verkar det att vi i så fall går emot bl.a. OSSE:s valtidtabellsrekommendationer inte ha någon betydelse.

Det svaga stödet är inte förvånande. Trots att reformens slutresultat till en del hänger på hur den förverkligas finns det mycket vi redan nu kan förutspå.

Idag har vi ett system som sporrar till god vård i alla skeden. Det är kommunerna som har hand om den förebyggande vården, bashälsovården och kostnaderna för specialsjukvården. I alla steg svarar kommunerna för följderna och kostnaderna av sitt arbete.

Problemet med det vi har idag är att många kommuner är för små för att de skall kunna sköta bashälsovården på ett effektivt sätt. Men incitamenten är det inget fel på, för ansvar och pengar går hand i hand. Det finns helt enkelt incitament att sköta saker väl.

I det som nu föreslås är det tvärtom.

Om reformen godkänns som sådan kommer kommunerna fortsättningsvis att sköta den förebyggande vården, men de svarar inte för följderna då social- och hälsovårdscentralerna sköter bashälsovården.

Social- och hälsovårdscentralerna igen behöver inte bekymra sig för följderna av sitt arbete, eftersom landskapets affärsverk tar hand om specialsjukvården. Tvärtom, de har ett direkt incitament att flytta jobbiga patienter över till landskapets affärsverk.

Man kan införa kontrollinstrument och sanktioner för att styra vården. Men om de grundläggande incitamenten inte fungerar är det inte troligt att det hjälper. Det är mycket osannolikt att regeringens inbesparings- och vårdmålsättningar uppnås. Tvärtom – kostnaderna torde stiga.

Efter reformen ska social- och hälsovårdscentralerna tävla mot varandra på marknaden. Enligt den så kallade kapitationsprincipen betalar landskapen en ersättning åt sote-centralerna för varje patient. Två tredjedelar av ersättningens storlek är fast, oberoende av den vård som patienten behöver. Det leder till ett enormt sårbart system där allt hänger på hur exakt man räknar ut kostnaderna för en viss patientprofil. Om kalkylen är för hög skenar kostnaderna iväg. Om den är för låg finns den en risk för undervård och det, att inga privata social- och hälsovårdscentraler dyker upp på marknaden.

Ministeriet säger att man kan justera ersättningssumman med täta mellanrum. Men vilket privat företag vill göra en stor investering i en sote-centralsverksamhet om ersättningen inte är förutsägbar?

Tanken bakom hela reformen är att undvika ökande kostnader i specialsjukvården genom att man satsar mer på bashälsovården. Men då incitamenten för oss i fel riktning och den ekonomiska modellen är sårbar finns det skäl att vara orolig.

Professor Kekomäki jämförde sote-modellen med en cirkelsåg vars sågblad snurrar åt fel håll. Den ordbilden är bara delvis korrekt. I det som nu föreslås snurrar inte bara bladet åt fel håll utan hela maskinen är felaktigt monterad. Att starta den i brådskande ordning är oansvarigt inte bara med tanke på snickarens händer, utan med tanke på hela verkstaden.

Det system vi har idag har många problem, men samtidigt är det konkurrenskraftigt i internationell jämförelse. Att införa ett enhetligt patientdatasystem skulle redan förbättra mycket, men enligt HUS kommer social- och hälsovårdsreformen att göra det omöjligt. De små kommunernas bekymmer kunde rättas till genom att överföra bashälsovården på sjukvårdsdistrikten. Vi har fungerande modeller på flera håll i landet som kunde införas på nationell nivå. Det finns många alternativ till det vi nu håller på att göra. Många alternativ som är klart bättre än detta.

 

 

(Insändare i HBL 26.4.2018)

Jos terä on asennettu väärinpäin sirkkeliä ei kannata käynnistää.

Markkinatalous toimii, jos kannustimet ovat oikeat. Jos syntyy monopoleja se ei toimi. Jos maksetaan väärästä asiasta se ei toimi.

Tilaaja-tuottajamallinen hankintaorganisaatio toimii, jos ostettava asia on selkeästi rajattu. Jos vastuu on selvä, eikä alku- tai loppupäässä ole joustovaraa.

SOTE-uudistuksessa nämä asiat ovat perustavanlaatuisesti pielessä ja on todella huolestuttavaa että tätä ei haluta tunnustaa.

Katsokamme nykytilannetta: Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme on kaukana täydellisestä. Kunnallinen päätöksenteko on usein lyhytnäköistä ja oikeita  asioita ei aina osata priorisoida. Hartiat ovat kieltämättä kaposet mutta siitä huolimatta kustannustaso on kansainvälisessä vertailussa kohtuullinen koska kannustimet ovat oikeat. Ne ohjaavat oikeaan suuntaan.

Kunnilla on vastuu ennaltaehkäisevästä työstä. Kunnat kantavat myös huonosti hoidetun työn seuraukset, koska perusterveydenhuolto on kunnan vastuulla. Jos perusterveydenhuolto hoidetaan huonosti kunta kärsii, koska erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kunnan vastuulla.

Raha ja vastuu kulkevat käsi kädessä. On siis kannustin toimia oikein.

Mitä nyt on tapahtumassa? Kunta hoitaa ennaltaehkäisevän työn, mutta se ei kanna huonosti hoidetun työn seurauksia. SOTE-keskus hoitaa perusterveydenhuollon, mutta se ei vastaa erikoissairaanhoidon kustannuksista. Päinvastoin – SOTE-keskuksella on suoranainen kannustin siirtää potilaita erikoissairaanhoidon puolelle, maakunnan liikelaitokseen.

Tässä mallissa on perustavaa laatua oleva valuvika. Toivo siitä, että tällä mallilla tulisi säästöä tai tehokkuutta voidaan unohtaa. Malli, jonka toiveet tehokkuudesta perustuvat valvontaan ja kontrolliin, ei toimiviin kannustimiin, on tehoton. Sirkkeli pyörii väärinpäin.

Yksityisillä toimijoilla tulee olla paikkansa SOTE-uudistuksessa. Mutta markkinat on rakennettava oikeiden, toimivien kannustimien varaan. SOTE-keskusten tulisi kantaa erikoissairaanhoidon kustannukset. Sotekeskusten potilasvalinnan tulisi perustua ennaltamäärättyyn asiakasjoukkoon jossa on sekä paljon että vähän hoitoa tarvitsevia. Tai sitten koko tilaaja-tuottajamallista SOTE-keskuksineen pitäisi luopua. Nyt esitetty ja valitettavasti mitä ilmeisimmin hyväksymisputkessa oleva malli on markkinatalouslogiikan vastainen.

Arvioidaan, että esitetty maakuntauudistus mm. näistä syistä tulee nostamaan kustannustasoa. Tiedämme myös, että valtiontalous pitkälti on nollasummapeli. Siksi on syytä pelätä että valtion suunnasta tullaan kiristämään kuntataloutta.

Se tarkoittaa kiristyvää kustannuspainetta kuntaan jääviin velvoitteisiin – pääasiassa koulutukseen ja päivähoitoon.

Ja mitä erikoisinta: Kokoomus ja keskusta ovat sitä mieltä, että esitys pitää hyväksyä – koska muutakaan ei voi. Hallituksen sisäisen luottamuspulan takia ei haluta edes pitää kiinni hallitusohjelman kirjauksesta siitä, että uudistuksen toimeenpanon kanssa edetään vaiheittain. Sirkkeli laitetaan pyörimään, silmät kiinni – ja väärään suuntaan.

Tal i debatten om social- och hälsovårdsreformen 14.3.2018

Arvoisa puhemies,

Tuntuu kuluneen ikuisuus siitä hetkestä, jolloin hallitus löi sote-uudistuksen tavoitteet lukkoon ja paalutti sen etenemisen.

Piti kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia.

Tähän piti päästä leventämällä hartioita, yhtenäistämällä rahoituspohja ja tuomalla mukaan valinnanvapaus.

Ärade talman,

Det känns som om en evighet skulle ha förflutit sedan den dag då regeringen stipulerade social- och hälsovårdsreformens mål.

De är mål som idag känns mycket avlägsna. Man skulle minska på skillnader i hälsa, minska på skillnaderna i tillgängligheten till vård och samtidigt stävja kostnadsökningen.

Allt det genom att förverkliga en reform i tre steg.

Det lät bra, för målen var bra. Planen var bra.

Ända tills allting raserades en november kväll.

Arvoisa puhemies,

Nuo alkuperäiset hyvät tavoitteet ovat enää muisto vain. Niistä ei ole tässä esityksessä jäljellä kuin nimi, valinnanvapaus.

Marraskuisena iltana lyötiin kiinni poliittiset tavoitteet, ja käytäntö unohdettiin. Ja sillä polulla olemme vieläkin.

Politiikka edellä lähdettiin toteuttamaan itsenäisen Suomen suurinta uudistusta. Samalla sen tavoitteet unohdettiin. Ajatus maakunnista, kahlituista maakunnista, riitti Keskustalle. Kokoomukselle taas riitti muutama palveluseteli. Halvalla menee.

Palatkaamme tähän hetkeen.

Suomen nykyinen järjestelmä on kustannustehokas. Se on sitä, koska taloudelliset rakenteet tukevat kustannustehokkuutta. Hartiat ovat liian kapeat, mutta ne ovat kustannustehokkaat.

Kunta vastaa ennaltaehkäisevästä työstä, ja kantaa huonosti hoidetun työn seuraukset, koska vastaa perusterveydenhuollosta kustannuksineen.

Kunta vastaa myös perusterveydenhuollon seurauksista, koska kantaa erikoisterveydenhuollon kustannukset. Eli on kannustin hoitaa hoivatyö joka tasolla hyvin.

Mitä tässä uudistuksessa on nyt tapahtumassa?

Kunta hoitaisi ennaltaehkäisevän työn. Mutta se ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista.

Sote-keskus hoitaisi perusterveydenhuollon, mutta ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista, koska erikoisterveydenhuolto on maakunnan liikelaitoksen heiniä. Kaiken lisäksi sote-keskus voisi lähettää hankalat tapaukset suoraan maakunnan liikelaitokseen.

Kermankuorinnan riski on ilmeinen.

Tämä rakenne yhdessä kapitaatioperusteisen rahoituksen kanssa luo kustannuspaineen ja toimii integraatiopyrkimyksiä vastaan. Se toimii koko uudistuksen tavoitteita vastaan.

Kun tähän vielä liittää hallituksen kustannusrajoittimen, eli maakuntakahleet, niin on syytä olla huolissaan.

Uudellamaalla jo ensimmäisen vuoden säästöpaineet ovat 300 miljoonan euron luokkaa. Se tarkoittaa suuria leikkauksia. Koska rakenteet lisäävät kustannuspainetta, budjettirajoitin tarkoittaa suuria leikkauksia. Ja myös sitä, että alkuperäiset tavoitteet karkaavat yhä kauemmas.

Tehokas terveydenhoitojärjestelmä ei edellytä raskasta maakuntahallintoa. Se syntyy digitalisaation kautta, leveämpien hartioiden kautta, parhaita käytäntöjä soveltamalla.

Ne saatetaan toimeenpanon kautta saada tähänkin versioon upotettua, tai säätämällä koko järjestelmää. Mutta varmaa on, että terveydenhoidon pakottaminen paksuun maakuntapaitaan ei sitä edistä.

Pitääkö tämä uudistus viedä maaliin? Sitä puoltavat lausunnot viittaavat siihen, että tähän on jo panostettu liikaa. Että kunnat odottavat uudistusta. Että epävarmuus on liian iso.

Ymmärrän tällaisen näkökulman.

Mutta Suomen suurinta uudistusta ei pitäisi viedä raskaasti puutteellisena läpi uponneiden kustannuksien pelossa. Ei siksi, että muutakaan ei voi.

Eikä ainakaan kertaheitolla.

Arvoisa puhemies,

Pääministeri Sipilä on puhunut kokeilulkulttuurin puolesta. Tässä olisi siihen nyt oiva tilaisuus. Esimerkiksi peruskoulu-uudistus oli suuri menestys, joka vietiin vaiheittain läpi.

Miksi emme tässä tekisi samalla tavalla? Kokeillaan uudistusmallia kokonaisuudessaan yhdessä maakunnassa, tai yhdellä ERVA-alueella. Ja siitä oppien, pakettia säätäen, myöhemmin koko massa. Se olisi turvallinen, vastuullinen tapa toteuttaa sote-uudistus.

Ärade talman,

Den här reformen skall inte genomföras på detta sätt, inte som den ser ut nu. Gör ett experiment. Pröva modellen i ett landskap, eller på ett specialupptagningsområde. Gör de justeringar som behövs och gå sedan vidare.

Då kan vi få en modell som gagnar hela landet, som kan ha allas stöd, och som når de mål vi ställt upp.

Adlercreutz: Inför vård- och landskapsreformen stegvis

”Vi måste göra som vi gjorde när grundskolan infördes, genomföra landskapsreformen stegvis, en region i taget. Det tycker Anders Adlercreutz, riksdagsledamot och viceordförande för SFP.

”Grundskolan är en av våra största framgångssagor. Men den infördes över en lång tidsperiod, på ett lyckat sätt. Nu vill regeringen genomföra landskapsreformen – det självständiga Finlands största reform – över en natt, i hela landet. Detta trots att det finns uppenbara problem i lagstiftningen och trots att hela lagpaketets stöd är mycket svagt”

Minister Vehviläinen har i flera uttalanden konstaterat, att reformens resultat beror på hur den genomförs i landskapen.

”Det tyder på att de regeringen ser problemen. Men samtidigt flyr regeringen sitt ansvar. Om regeringen vill hålla fast i sin av politiska skäl forcerade tidtabell är det minsta man kan kräva att vi åtminstone går in för en stegvis implementering, landskap för landskap, så att vi kan lära oss på vägen. Annars är risken stor för att vi gör dyra misstag”, säger Adlercreutz

Juha Sipilä har talat varmt för införandet av en försökskultur.

”Då måste försöken också analyseras. Som bäst pågår försök med valfrihet i landet. Samtidigt har vi redan en lagproposition i riksdagen. Låt oss först analysera vad vi lärt oss. Och sedan genomföra en balanserad social- och hälsovårdsreform stegvis i hela landet. En reform som svarar på de utmaningar vi har.”

On aika palauttaa subjektiivinen oikeus varhaiskasvatukseen

Subjektiivinen oikeus päivähoitoon on ollut suomalaisen varhaiskasvatuksen peruspilari. Se on taannut kaikille suomalaisille lapsille tasavertaiset oikeudet laadukkaaseen varhaiskasvatukseen. Se on niinikään ollut yksi lastensuojelun tärkeimmistä työkaluista; varhaiskasvatukseen osallistuvan lapsen perheessä ilmeneviin ongelmiin on ollut mahdollista tarttua aikaisessa vaiheessa.

Hallitus päätti vuonna 2015 rajata tätä subjektiivista oikeutta niin, että se rajoittuisi 20 tuntiin varhaiskasvatusta viikossa perheissä, joissa toinen vanhemmista on kotona työttömänä tai hoitamassa muita lapsia. Päätöstä kritisoitiin jo silloin ankarasti. Sen arveltiin johtavan lisääntyvään byrokratiaan ja sen pelättiin eriarvoistavan lapsia. Arvioituja säästöjä kyseenalaistivat niin Kuntaliitto kuin Valtiovarainministeriökin.

Kirkkonummen kunnanhallituksen enemmistö päätti kaksi vuotta sitten toimia lakimuutoksen mahdollistamalla tavalla. Kirkkonummella oikeutta varhaiskasvatukseen rajattiin. Toimenpiteellä tavoiteltiin noin 500 000 euron säästöä vuositasolla. Monet naapurikuntamme – esimerkiksi Espoo ja Helsinki – toimivat toisin. Näissä kunnissa oikeutta ei rajattu.

Tästä päätöksestä on nyt kulunut kaksi vuotta. Kuntaliiton kuntabarometrin mukaan säästöt koko maan tasolla ovat olleet oleellisesti hallituksen arvioita pienemmät – ensi vuonna kunnat arvioivat säästöjä tulevan koko maan tasolla noin 10 miljoonaa euroa. Kirkkonummen kunnanhallituksen pyytämään selvityksen mukaan toimenpide ei ole Kirkkonummella tuonut säästöjä lainkaan.

Säästämättä euroakaan olemme luoneet byrokratiaa, tarveharkintaa ja eriarvoisuutta. Se on nyt mahdollista korjata. Siksi me toivomme, että Kirkkonummi tulevassa budjetissaan palauttaa kuntaamme lapsen subjektiivisen oikeuden kokopäiväiseen varhaiskasvatuksen niin, että perheet itse, elämäntilanteesta riippumatta, voivat päättää minkälainen päivähoito heille sopii parhaiten – kuntamme ja lastemme parhaaksi.

Anders Adlercreutz kansanedustaja, kunnanvaltuuston puheenjohtaja, RKP
Minna Hakapää, kunnanvaltuuston 1. varapuheenjohtaja, Vihreät
Hanna Haikonen, kunnanhallituksen jäsen, Kokoomus
Pirkko Lehtinen, kunnanhallituksen jäsen, SDP
Riikka Purra, kunnanvaltuutettu, Perussuomalaiset
Rita Holopainen, kunnanhallituksen varajäsen, KD
Irja Bergholm, kunnanvaltuutettu, Vasemmistoliitto
Antti Salonen, kunnanhallituksen jäsen, Keskusta
Pekka Sinisalo, kunnanhallituksen jäsen, Sininen valtuustoryhmä

Landskapsreformens finansieringslogik håller inte måttet

I hela landet har de nya kommunfullmäktigeledamöterna nu inlett sitt arbete. Ekonomin går bättre än på många år. Samtidigt har varje förtroendevald orsak att vara orolig för hur ekonomin ser ut efter att landskapsreformen trätt i kraft. En idag stabil, självförsörjande kommunal ekonomi med god skattebas kan plötsligt kastas över ända tack vare de linjedragningar regeringen gjort för landskapsreformen.

Vad är det då frågan om?

Enligt regeringens proposition skall 12,47 procentenheter av kommunalskatten överflyttas från kommunerna till landskapen i samband med landskapsreformen. 12,47 skatteören, oberoende av hur mycket kommunerna använt för de funktioner som flyttas över till landskapen. Ett möjligt underskott kompenseras med statsandelar så att ingen kommun skall ”lida” mer än 100€ per kommuninvånare. Grovt räknat betyder det ett automatiskt underskott för flera kommuner som tills idag klarat sig bra. Men det betyder också att många kommuner som tidigare klarat sig mer eller mindre själva plötsligt blir mycket beroende av statsandelar i och med att kompensationsdelen kommer att utgöra en stor del av de kommunala budgeterna.

Esbos budget kommer efter reformen att till 32 % bestå av statsandelar, Grankullas till 57 % och Kyrkslätts till 36 %, bara för att ta några exempel. Kommuner som fram till det klarat sig relativt självständigt blir plötsligt mer eller mindre omyndigförklarade och helt utlämnande för statsandelssystemets nycker. Ett statsandelssystem som efter reformen inte längre kommer att byggas på objektivt mätbara parametrar, utan på en bild av hur kommunernas ekonomi såg ut före reformen. Det är en totalt irrationell och förnuftsvidrig utveckling.

När man kombinerar detta med den starka styrning som staten kommer att ha över landskapens ekonomi kan man med goda grunder ifrågasätta det kommunala självstyret.

Hur borde vi då göra? Om vi utgår från att vård- och landskapsreformen blir av är minimikravet det, att landskapens finansieringsmodell ses över. Här ser jag två möjligheter.

En möjlighet är att man i stället för att överföra ett fixerat antal skatteören överför en summa som motsvarar det kommunen spenderat på de uppgifter som landskapet skall ta över. Det skulle lämna kvar en kommunal budget som svarar mot de funktioner som blir kvar i kommunerna. Modellen är naturligtvis inte oproblematisk, men den är genomförbar. Vi vet idag med stor noggrannhet hur mycket de olika kommunerna använder för de funktioner som flyttas över till landskapen. Modellen skulle vara logisk, och den skulle leda till att den kommunala självständigheten inte skulle lida.

En annan modell är införandet av en landskapsskatt. Landskapet skulle finansiera sina utgifter genom en landskapsskatt, och kommunerna sina utgifter med en kommunalskatt. Nivåerna på båda kan definieras enligt de lokala behoven, och kommunerna, liksom landskapen, skulle ha en faktisk makt över inte bara utgifter utan även inkomster. När en ny form av skatt införs finns det givetvis skäl att vara skeptisk och befara att det leder till ökade utgifter. Men alternativet i detta fall, stark statlig styrning och en förvrängning av de kommunala ekonomierna är enligt mig ett mycket sämre alternativ.

Lokalt beslutsfattande leder till lokalt ansvar och sund förvaltning. Landskapsreformen riskerar att rasera mycket av detta, men än finns det tid att korrigera riktningen. Jag uppmanar regeringen att göra det.

 

Insändare i HBL 27.9.2017

Valfriheten borde först provas lokalt

Aivan ensiksi: Valinnanvapaus on hyvä asia, ja yksityisillä toimijoilla tulee olla tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollossamme. Väittäisin, että olemme kaikki tästä samaa mieltä.

Det är klart att reformen behövs, och det är klart att den privata sektorn behövs som en aktör i den här reformen.

Kritik mot det som nu föreslås skall inte sopas bort med påståenden om att vi måste gå vidare, att vi kan inte vänta. Man kan alltid vänta. I en situation som denna, när det handlar om en reform så omfattande som den här, och om en reform som berör alla finländare, är det oansvarigt att inte vänta. Speciellt när man – det vill säga regeringen – själv mycket väl inser de grava problem som denna proposition innehåller.

Hallitus toteaa varsin rehellisesti, että esityksessä on ongelmansa. Lakiesitystä lainatakseni:

”Kokonaisuutta arvioiden valinnanvapauden toteuttaminen lakiehdotuksen mukaisella tavalla heikentää maakunnan itsehallintoa ja lisää hallinnon ja talouden hoidon monimutkaisuutta.”

Missä olemme tällä hetkellä? Suomi on jo nyt Euroopan kustannustehokkain maa mitä tulee sote-palvelujen tuottamiseen. Tämä on se lähtöpiste josta meidän pitäisi parantaa. Tämän esityksen saama palaute tästä näkökulmasta on hämmentävä:

83 prosenttia kunnista uskoo, että tämä esitys nostaa kustannuksia, ja heikentää palvelujen saatavuutta. Tämä on täysin tyrmäävä arvio.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan:

”Huolellisesti toteutettuna ja säänneltynä valinnanvapausmallin voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia, joiden toteutuminen tukee hallituksen tavoitteita.”

Voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia.

Kun näin suurta epävarmuutta on, olisi syytä hetkeksi pysähtyä, ja vähintään pohtia sitä, eikö esitettyä ratkaisua kannattaisi kokeilla ensin yhdessä maakunnassa, vaikka Kainuussa tai Keski-Pohjanmaalla, jotka kokonaisuudessaan ovat Suur-Leppävaaran kokoisia. Kokeilla ensin siellä, oppia, ja sen jälkeen edetä.

Valittu rahoitusmalli heikentää integraatiota, mikä kuitenkin on ollut koko uudistuksen lähtökohta. Verrataanpa tähän päivään: Nyt kunnat hoitavat ennaltaehkäisevän työn. Kunnat vastaavat perusterveydenhoidosta, ja kantavat erikoisterveydenhoidon kustannukset. Se kuulostaa suorastaan nerokkaalta integraatiolta tähän, nyt esitettyyn malliin verrattuna, jossa luodaan muuri maakunnan ja sote-keskusken väliin, ja jossa luodaan rahoitusjärjestelmä, joka asiantuntijoiden mukaan ei edistä oikea-aikaista ja oikeaa hoitoa.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan jälleen:

”Peruspalvelujen jakautuminen kahteen eri organisaatiomuotoon, liikelaitokseen ja yhtiöihin, voi edellä mainituista syistä johtaa siihen, että kokonaisuutena ajatellen peruspalvelut heikentyvät verrattuna sellaisiin malleihin, joissa tällaista kahtiajakoa ei tehdä.

Vahvemmat peruskunnat, tai vaikka sairaanhoitopiiripohjalle rakennettu perusterveydenhoito yhdistettynä yhtenäiseen potilastietojärjestelmään olisivat molemmat vaihtoehtoja, jotka paremmin takaisivat paitsi järkevän kustannusrakenteen, myös helpomman siirtymän, ja paremman integraation.

Siinä vaiheessa, kun selvästi näkyy, että alkuperäiset tavoitteet ovat hämärtyneet olisi syytä pysähtyä ja pohtia niitä lähtökohtia josta työ alkoi. Pohtia vaikka omaan hallitusohjelmaan kirjattua etenemispolkua.

Tässä esityksessä on joitakin asioita korjattu parempaan suuntaan. Mutta esitykseen jäävät ongelmat ovat liian suuret, jotta asiaa voitaisiin viedä eteenpäin.

Man kan bara bränna ett hus en gång. Men inte ens då lönar det sig att kasta bensin på lågorna. 1 miljon är breda axlar, en miljon +- 930 000 är inte det. Beskattningsrätt är autonomi. Statlig styrning med inblandningsrätt i allt från det operativa till t.ex. investeringar är inte det.

Valfrihet är bra, men om det leder till ökad byråkrati och det att småföretag spelas ut vinner ingen.

Det som nu presenteras är inte en modell någon regering borde våga ta i bruk i hela Finland på en gång. Det minsta man kan begära är att man gör försök med hela helheten i ett landskap först – lär sig, och sedan går vidare.

Vårdreformen – vingklippta landskap och skuldsatta kommuner

Vården har för länge sedan fått ta en plats i baksätet i social- och hälsovårdsreformen. Landskapens självstyrelse talar ingen mera om, den är så gott som obefintlig i den modell med kraftiga inslag av statlig styrning som nu presenterats. Samtidigt har diskussionen i mycket fokuserat på valfrihetsmodellen, och det är onekligen en viktig fråga som har avgörande betydelse för kostnadsnivån och vårdens tillgänglighet. En sak som däremot inte fått mycket uppmärksamhet är kommunernas ställning och finanser efter reformen.

Enligt regeringens proposition skall 12,47 procentenheter av kommunalskatten överflyttas från kommunerna till landskapen i samband med landskapsreformen. Det betyder att kommuner som Grankulla, Esbo, Kyrkslätt eller Vasa blir kvar med ett skatteöre som inte räcker till för att finansiera de tjänster som blir kvar i kommunerna. Detta kompenseras upp till ett underskott som motsvarar 100 euro per invånare. Grovt räknat leder det till att Esbo får ett underskott på 25 miljoner euro, eller Kyrkslätt ett underskott på 4 miljoner euro – automatiskt. Ett underskott som leder till nedskärningar i de funktioner som blir kvar hos kommunerna, primärt skola och dagvård.

I samma operation flyttas social- och hälsovården över till landskapet – men fastigheterna blir kvar hos kommunerna. Fastigheter som kräver underhåll, som är byggda för ett specifikt syfte, och som ofta belastas av lån. I en situation där kommunerna inte kan vara säkra på att landskapet efter övergångsperioden på tre år längre vill hyra fastigheten, måste lån ändå finansieras och fastigheterna underhållas.

Vilka är incitamenten för att underhålla en byggnad som kanske inte behövs om tre år? Hur mycket skall man satsa på en kanske 30 år gammal hälsocentral vars hyresgäst kanske säger upp kontraktet inom kort? Finns det alls en marknad för en sådan fastighet?

Det finns en stor risk för att denna modell, där landskapet hyr men där lånen och fastigheterna blir kvar hos kommunerna, leder till en våg av nya mögelfastigheter eftersom incitamentet att underhålla byggnaderna är så svaga – i synnerhet om kommunen även i övrigt kämpar med en ansträngd ekonomi.

Det, att en stor del av skatteintäkterna försvinner medan lånen består antas också leda till att kommunernas kreditvärdighet försämras. Detta leder med stor sannolikhet till högre räntekostnader som ytterligare försämrar kommunernas situation.

Vad händer då med hälsocentralernas utrustning? De överlåts utan ersättning till landskapen såvida de inte är leasade. De uppenbara problemen kring frågor som ägandeskap tacklar regeringen med att säga att kommuninvånarna ändå har ett inflytande över landskapet. Det stämmer ofta, men inte alltid. I ett landskap som Nyland är det uppenbart att flera kommuner kommer att bli helt utan representation i landskapets fullmäktige. Det är ett problem som kunde åtgärdas om regering så vill – Nyland borde absolut få valkretsar för att säkerställa att alla delar av regionen är representerade i landskapets beslutsorgan.

Nej, det ser inte bra ut. Regeringens förnuftsvidriga och ytterst komplicerade finansieringsmodell måste ses över. Ge landskapen autonomi och beskattningsrätt. Flytta över fastigheterna inklusive utrustning till landskapen, och betala för dem till kommunerna. Endast så kan man bygga en modell där ansvar och incitament går hand i hand.