Maakuntahallinnon toimivuus edellyttää vaalipiirejä

Eduskunta päättää kevään aikana sote- ja maakuntauudistuksesta. Tämä ei saa tapahtua ilman, että kansalaiset ymmärtävät todelliset ja monella tapaa dramaattiset seuraukset. Samalla kun noin puolet kuntien budjetista siirtyy maakuntien alaisuuteen, siirtyy sinne myös paitsi tärkeitä peruspalveluita myös iso osa kuntien varallisuudesta. Keskiössä on kysymys siitä, miten tämä muutos vaikuttaa kansalaisten mahdollisuuteen osallistua päätöksentekoon. 

 

Lähtökohtaisesti maakuntahallinto on demokratian kannalta ongelmallinen. Isompaan yksikköön siirryttäessä yksittäisen ihmisen ääni pienenee. Kun vielä otamme huomioon sen, että maakuntahallinnon talous on tiukassa ministeriöohjauksessa, voi todeta, että iso osa suomalaista paikallista päätöksentekokulttuuria uhkaa hävitä. Koska itse maakuntarakenteeseen ei sisälly mainittavia tehokkuutta tuovia mekanismeja on jouduttu tilanteeseen, jossa säästöjä yritetään saada sen kautta, että maakuntien tulovirtaa ohjataan tiukasti – hallituksesta käsin. Rahaa on sen verran, kun ministeriö antaa. Maakunta voi tehdä investointeja, jos ministeriö suo.

 

Tämä ei todellakaan ole sellainen ”kansanvallan riemuvoitto” jolla pääministeripuolue Keskusta on maakuntahallintoa yrittänyt markkinoida. 

 

Tulevia maakuntavaaleja on simuloitu eri näkökulmista. Kaikki vaihtoehdot näyttävät tällä hetkellä pienten kuntien kannalta huonoilta. Näyttää vahvasti siltä, että suuret kaupungit tulevat saamaan selvästi kokoaan isomman vaikutusvallan tulevassa maakuntavaltuustossa. Tähän ongelmaan pitää herätä hyvän sään aikana. 

 

Maakuntahallintomalli on ongelma erityisesti Uudellemaalle, jota maakuntauudistus käsittelee erityisen kovakouraisesti. Alustavien laskelmien mukaan hallituksen asettama säästöpaine on ensimmäisenä vuonna noin 300 miljoonan euron luokkaa – ja se kasvaa vuosi vuodelta. Tämä tarkoittaa, että edessä on vaikeita päätöksiä. Yksikköjä on lakkautettava ja virkoja on lopetettava. Hoitavia käsiä on karsittava. 

 

Palveluita karsittaessa on olennaista, että maakuntavaltuustossa on riittävästi edustajia, jotka tuntevat paikalliset olosuhteet. 

 

Olen nostanut Uudenmaan ongelmallisen tilanteen toistuvasti esille eduskunnassa. Uskon myös vakaasti, että ongelma on ratkaistavissa. Jakamalla Uusimaa vaalipiireihin pystymme varmistamaan sen, että kaikilla Uudenmaan osilla on edustus siinä vaikeassa alkuvaiheen tilanteessa, jossa palveluverkkoa rakennetaan. Jos hallitus oikeasti uskoo siihen, että se on luomassa itsenäistä maakuntahallintoa, se ymmärtää myös, että paikallisen äänen on kuluttava. Uudenmaan sisäisillä vaalipiireillä se olisi varmistettavissa. 

 

 

(Mielipidekirjoitus Kirkkonummen Sanomissa 8.2.2018)

Adlercreutz Meri-Lappi keskustelussa: “Sairaaloiden alasajo ja leikkaustoiminnan keskittäminen laitettava jäihin”

RKP:n varapuheenjohtaja, kansanedustaja Anders Adlercreutz vaatii hallitusta keskeyttämään päivystysuudistuksen täytäntöönpanon, eli sairaaloiden alasajon ja pienempien sairaaloiden leikkaustoiminnan keskittämisen.

– On edelleen täysin pimennossa mitä hallituksen sote-uudistuksesta tulee. Useat asiantuntijatahot ovat lausuntokierroksella antaneet rajua kritiikkiä hallituksen uudelle valinnanvapausesitykselle. Siksi on mielenkiintoista, että eteenkin keskusta on valmis keskittämään ja ajamaan sairaalaverkon alas ennen kuin maakuntien ja sote-uudistuksen kohtalosta on vielä mitään varmuutta, sanoo Anders Adlercreutz.

– Ainoa oikea vaihtoehto olisi nyt ottaa kunnollinen aikalisä ja keskeyttää päivystysuudistuksen, eli sairaaloiden alasajon, täytäntöönpano, kunnes tiedämme, mitä hallituksen sote-uudistuksesta lopulta tulee – vai tuleeko mitään, sanoo Adlercreutz.

Hallituksen keskittämis- ja päivystysuudistuksen on määrä tulla voimaan vuoden vaihteessa. Adlercreutz puhui tänään Meri-Lapin sairaalan ulkoistamisesta seuranneesta lakiesityksestä.

 

Uponneen perään on turha haikailla

Putosivatko hanskat, kun neljä Meri-Lapin kuntaa päätti ulkoistaa terveydenhoitonsa Mehiläiselle?

Se jää nähtäväksi, mutta selvää on, että soten tiellä on runsaasti kantoja kaskessa. Kunnat eivät tiedä, mitä tuleman pitää ja päätöksenteon punaisen langan puute ei kasvata luottamusta prosessiin. Suomen itsenäisyyden ajan suurin uudistus on kutistunut puoluepoliittisten intohimojen taistelukentäksi – taisteluksi siitä, kumpi saa mitäkin. Se, mitä sen jälkeen jää käteen, näyttää kyynikon silmissä olevan toissijaista.

Tätä teatteria katsellessa ei ole ihme, että kunnat tekevät omia ratkaisujaan. Kun niillä ei ole varmuutta tulevaisuuden linjauksista, ne tekevät hätäisiä ratkaisuja. Joskus jopa Keskustan äänin, kuten Meri-Lapissa tehtiin. Muualla pohditaan parhaillaan SOTE-kiinteistöjen kohtaloa. Miten niille käy pohtivat kunnat, ja jonottavat kiinteistöyhtiöiden ovella myydäkseen heikossa kunnossa olevat kiinteistönsä alihintaan. Tuleepa ainakin jokin tulo, lienee ajatus.

Suomen terveydenhoito on Euroopan mittapuilla erittäin kustannustehokasta. Tämä on se taso, josta pitäisi lähteä parantamaan. Hallitusohjelmassa oli tähän hyvät eväät. Marraskuisena iltana 2015 ne eväät kuitenkin levisivät. Onnettomasta koplauksesta maakuntahallinnon ja valinnanvapauden välillä on tullut koko sote-uudistuksen kompastuskivi. Se on estänyt järkevän asteittain etenemisen ja pakottanut hallituksen yrittämään ratkaista koko paketti kerralla. Kerralla, jotta kukaan ei sitä saisi seuraavien vaalien jälkeen purettua.

”Sote-uudistuksen alkuperäiset ylevät tavoitteet on kadotettu jo aikaa sitten ja tilalle on astunut politiikka”, totesi sote-uudistustyötä pitkään seurannut professori Jussi Huttunen 20.11.2017 Helsingin Sanomissa. Samoilla linjoilla on valtaosa asiaan perehtyneistä asiantuntijoista.

Luottamus hallituksen sisällä on ilmeisen heikko. Luottamuksen puute vie järjenvastaisiin konstruktioihin, kuten maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden yhdistämiseen. Ja sellaiset konstruktiot puolestaan tekevät koko uudistuksesta äärettömän monimutkaisen, huonosti tavoitteitaan palvelevan – ja hallitusohjelman vastaisen.

Poliittinen pääoma on katoavaista. Tämän uudistuksen kohdalla se on mennyttä, ja tämä tulisi tunnustaa. Se on uponnut kustannus jonka perään on turha haikailla. On totta, että parlamentaarisella valmistelulla on haasteensa. Mutta siinä umpikujassa jossa olemme se tuntuu ainoalta ulospääsytieltä. Se on myös paras tae sille, että mihin tahansa ratkaisuun päädymmekään, niin se pysyy.

Samassa yhteydessä olisi syytä pohtia sitä, mitä voisimme saada irti olemassa olevista toimivista rakenteista – parhaista käytännöstä, kunnista ja terveydenhoitopiireistä – askel askeleelta edeten.

Maakuntien rahoituslogiikka ei toimi

Kunnanvaltuutetut ympäri Suomea ovat aloittaneet uuden kauden. Taloustilanne on parempi kuin aikoihin. Samalla jokaisella valtuutetulla on syytä olla huolissaan siitä, miltä kunnan talous näyttää sen jälkeen, kun maakuntauudistus on astunut voimaan. Hallituksen kaavailema maakuntauudistus kun uhkaa heittää useiden kuntien talouden logiikan päälaelleen. Niidenkin, joilla on hyvä veropohja.

Hallituksen esityksen mukaan 12,47 prosenttiyksikköä kuntaverosta siirretään uudistuksen yhteydessä kunnilta valtiolle riippumatta siitä, paljonko kunnat ovat käyttäneet nyt maakuntien hoidettaviksi siirtyviin toimintoihin. Mahdollinen alijäämä kompensoidaan valtionosuuksilla siten, ettei mikään kunta “kärsi” enempää kuin maksimissaan 100 euroa per asukas. Karkeasti laskettuna tämä tarkoittaa automaattista alijäämää monissa kunnissa, jotka ovat tähän asti pärjänneet hyvin. Lisäksi tämä tarkoittaa sitä, että monet aiemmin kutakuinkin itsenäisesti pärjänneet kunnat tulevat uudistuksen jälkeen olemaan vahvasti valtionosuuksista riippuvaisia. Valtionosuus tulee muodostamaan ison osan monen kunnan budjetista.

Uudistuksen jälkeen 32 % Espoon budjetista koostuu valtionosuuksista. Kauniaisissa vastaava prosenttiosuus on 57 % ja Kirkkonummella 36 %. Vain muutamia esimerkkejä mainitakseni. Kunnat, jotka tähän asti ovat pärjänneet suhteellisen itsenäisesti, tulevat jatkossa olemaan enemmän tai vähemmän valtion holhouksen alaisia ja valtionosuusjärjestelmän oikkujen armoilla. Valtionosuusjärjestelmä kun ei uudistuksen jälkeen rakennu objektiivisesti mitattavien muuttujien varaan, vaan kuvaan siitä, miltä kuntien talous näytti ennen uudistusta.

Nyt kaavailtu kehityssuunta on mielestäni täysin järjenvastainen. Kun päälle lisätään vielä valtion vahva ohjausvalta maakunnissa, voi kuntien ja maakuntien itsehallintoa kyseenalaistaa.

Miten meidän sitten pitäisi toimia?

Jos lähdemme siitä, että SOTE- ja maakuntauudistus viedään läpi, minimivaatimuksena pitäisi olla, että maakuntien rahoitusmallia tarkistetaan. Näen tässä kaksi vaihtoehtoa:

Yksi vaihtoehto on, että sen sijaan että siirretään määrätty määrä veroäyrejä kunnilta valtion kautta maakunnille, siirretään maakunnille vain se summa, joka vastaa uudistuksen myötä niihin siirtyvien toimintojen kuluja. Kunnille jäävä osuus puolestaan vastaisi kunnalle jäävistä toiminnoista syntyviä kuluja. Tämä malli ei ole ongelmaton, mutta toteutettavissa. Tiedämme jo tällä hetkellä varsin suurella tarkkuudella sen, miten paljon eri kunnat käyttävät rahaa tulevaisuudessa maakunnille siirtyviin toimintoihin. Malli olisi looginen, eikä vaarantaisi kuntien itsenäisyyttä.

Toinen, parempi vaihtoehto olisi maakuntaveron käyttöönotto. Maakunnat rahoittaisivat menojaan maakuntaverotuloilla ja kunnat hoitaisivat omat menonsa kunnallisverotuloilla. Molempien verojen taso voitaisiin säätää paikallisten tarpeiden mukaan ja kunnilla olisi maakuntien tapaan todellinen valta sekä tuloistaan että menoistaan. Uuden verolajin käyttöönottoon on aina syytä suhtautua skeptisesti, sillä se helposti johtaa verotaakan nousuun. Tässä tilanteessa vaihtoehtona on kuitenkin vahva valtiollinen ohjaus ja kuntien talouden vääristyminen. Tämä on mielestäni paljon huonompi vaihtoehto.

Kunnissa ymmärretään parhaiten, mitä sen asukkaat ja yritykset tarvitsevat. Kannan aitoa huolta siitä, että maakuntauudistus vaarantaa paikallisen päätäntävallan vastuunkannon. Valta ja vastuu kun kulkevat tunnetusti käsi kädessä. Vielä on aikaa arvioida maakuntauudistuksen heikkouksia avoimin mielin. Kehotan hallitusta tekemään niin.

Valinnanvapautta tulisi ensin kokeilla paikallisesti

Aivan ensiksi: Valinnanvapaus on hyvä asia, ja yksityisillä toimijoilla tulee olla tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollossamme. Väittäisin, että olemme kaikki tästä samaa mieltä.

Det är klart att reformen behövs, och det är klart att den privata sektorn behövs som en aktör i den här reformen.

Kritik mot det som nu föreslås skall inte sopas bort med påståenden om att vi måste gå vidare, att vi kan inte vänta. Man kan alltid vänta. I en situation som denna, när det handlar om en reform så omfattande som den här, och om en reform som berör alla finländare, är det oansvarigt att inte vänta. Speciellt när man – det vill säga regeringen – själv mycket väl inser de grava problem som denna proposition innehåller.

Hallitus toteaa varsin rehellisesti, että esityksessä on ongelmansa. Lakiesitystä lainatakseni:

“Kokonaisuutta arvioiden valinnanvapauden toteuttaminen lakiehdotuksen mukaisella tavalla heikentää maakunnan itsehallintoa ja lisää hallinnon ja talouden hoidon monimutkaisuutta.”

Missä olemme tällä hetkellä? Suomi on jo nyt Euroopan kustannustehokkain maa mitä tulee sote-palvelujen tuottamiseen. Tämä on se lähtöpiste josta meidän pitäisi parantaa. Tämän esityksen saama palaute tästä näkökulmasta on hämmentävä:

83 prosenttia kunnista uskoo, että tämä esitys nostaa kustannuksia, ja heikentää palvelujen saatavuutta. Tämä on täysin tyrmäävä arvio.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan:

”Huolellisesti toteutettuna ja säänneltynä valinnanvapausmallin voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia, joiden toteutuminen tukee hallituksen tavoitteita.”

Voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia.

Kun näin suurta epävarmuutta on, olisi syytä hetkeksi pysähtyä, ja vähintään pohtia sitä, eikö esitettyä ratkaisua kannattaisi kokeilla ensin yhdessä maakunnassa, vaikka Kainuussa tai Keski-Pohjanmaalla, jotka kokonaisuudessaan ovat Suur-Leppävaaran kokoisia. Kokeilla ensin siellä, oppia, ja sen jälkeen edetä.

Valittu rahoitusmalli heikentää integraatiota, mikä kuitenkin on ollut koko uudistuksen lähtökohta. Verrataanpa tähän päivään: Nyt kunnat hoitavat ennaltaehkäisevän työn. Kunnat vastaavat perusterveydenhoidosta, ja kantavat erikoisterveydenhoidon kustannukset. Se kuulostaa suorastaan nerokkaalta integraatiolta tähän, nyt esitettyyn malliin verrattuna, jossa luodaan muuri maakunnan ja sote-keskusken väliin, ja jossa luodaan rahoitusjärjestelmä, joka asiantuntijoiden mukaan ei edistä oikea-aikaista ja oikeaa hoitoa.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan jälleen:

“Peruspalvelujen jakautuminen kahteen eri organisaatiomuotoon, liikelaitokseen ja yhtiöihin, voi edellä mainituista syistä johtaa siihen, että kokonaisuutena ajatellen peruspalvelut heikentyvät verrattuna sellaisiin malleihin, joissa tällaista kahtiajakoa ei tehdä.

Vahvemmat peruskunnat, tai vaikka sairaanhoitopiiripohjalle rakennettu perusterveydenhoito yhdistettynä yhtenäiseen potilastietojärjestelmään olisivat molemmat vaihtoehtoja, jotka paremmin takaisivat paitsi järkevän kustannusrakenteen, myös helpomman siirtymän, ja paremman integraation.

Siinä vaiheessa, kun selvästi näkyy, että alkuperäiset tavoitteet ovat hämärtyneet olisi syytä pysähtyä ja pohtia niitä lähtökohtia josta työ alkoi. Pohtia vaikka omaan hallitusohjelmaan kirjattua etenemispolkua.

Tässä esityksessä on joitakin asioita korjattu parempaan suuntaan. Mutta esitykseen jäävät ongelmat ovat liian suuret, jotta asiaa voitaisiin viedä eteenpäin.

Man kan bara bränna ett hus en gång. Men inte ens då lönar det sig att kasta bensin på lågorna. 1 miljon är breda axlar, en miljon +- 930 000 är inte det. Beskattningsrätt är autonomi. Statlig styrning med inblandningsrätt i allt från det operativa till t.ex. investeringar är inte det.

Valfrihet är bra, men om det leder till ökad byråkrati och det att småföretag spelas ut vinner ingen.

Det som nu presenteras är inte en modell någon regering borde våga ta i bruk i hela Finland på en gång. Det minsta man kan begära är att man gör försök med hela helheten i ett landskap först – lär sig, och sedan går vidare.