Kunnianhimoisesti kohti Suomen parasta kotihoitoa

Aamu on vasta aluillaan, mutta toimistolla on jo täysi kuhina päällä. Mistä on kyse? Kirkkonummen kotihoidossa valmistaudutaan lähtemään autoilla asiakkaiden luo. Päivän asiakkaat on jaettu, lääkepussit kerätty ja tarvikekassit pakattu.

Kotihoito tarkoittaa tässä tapauksessa valtakunnallista nykykäytäntöä, jossa pyritään hoitamaan ikäihmiset omissa kodeissaan laitoshoidon sijasta. Oma tuttu kotiympäristö, omat tavarat ja oma rauha. Kirkkonummen terveyskeskuksen vuodeosastot lakkautettiin keväällä vuonna 2017. Nyt potilaat siirtyvät Espoon sairaalasta suoraan kotiin toipumaan sairaanhoitajan ohjauksessa toimivien lähihoitajien hoidettaviksi. Omassa kodissa on kotitöitä ja tarve liikkua aivan eri tavalla kuin vuodeosastoilla, mikä tukee kuntoutumista. 

Ne asiakkaat, jotka eivät selviä kotihoidon turvin pääsevät Wohls-kotiin tai Lehmuskartanoon. Lisäksi on olemassa ns. kotisairaala asiakkaille, jotka tarvitsevat sairaalatasoista hoitoa, mutta eivät sairaalan seiniä.

Pääsemme perille ensimmäiseen kotiin. Soitamme ovikelloa. Hyvän päivän toivotusten jälkeen vuorossa on asiakkaan auttamista siirtymisessä vessaan, vaatteiden vaihdossa, pesuissa, ruokailussa ja lääkkeiden antamisessa. Kohtaamisia. Hoitaja lukee mobiililaitteelta, mitä lääkäri on määrännyt ja aikaisempien käyntien merkintöjä. Tiedonkulku on tärkeää kun saman asiakkaan luona käyviä hoitajia on useampia. Myös hoitajien kielitaito on tärkeä, jotta asiakas tulee ymmärretyksi myös silloin, kun hänellä on muistisairaus tai hän puhuu sairautensa vuoksi epäselvästi. Huomattavan suuri osa Kirkkonummen ikäihmisistä on ruotsinkielisiä. 

Ruokapöydän ääressä käymme läpi kuulumisia, niin asiakkaan kuin lastenlastenkin. Äitienpäivä oli edellisenä päivänä ja siitä on paljon kerrottavaa. Kotihoitajalla on kiire, mutta se ei saa näkyä. Jokaiselle asiakkaalle annetaan ihailtavalla tavalla täydellinen läsnäolo.

Kohta auto jatkaa matkaansa seuraavan asiakkaan luo. Aikataulussa pitää yrittää pysyä, eikä se aina ole mahdollista. Matkalla pitää myös yrittää orientoitua seuraavaan kohtaamiseen. Arvatenkin se vaatii keskittymistä.

Tärkeä hetki on sairaalasta kotiutuvan asiakkaan palvelusuunnitelman laatiminen. Siinä kartoitetaan, missä asioissa asiakas tarvitsee tukea ja hoitoa kotonaan ja tästä Kirkkonummi on saanut varsin hyvää palautetta. Kirkkonummi on myös edelläkävijä lääkkeiden jakoon liittyvässä järjestelmässä, jossa kaksi farmaseuttia jakaa lääkkeet valmiiksi. 

Kirkkonummen ikärakenne vanhenee jatkuvasti, mikä lisää terveydenhuollon kustannuksia ja tarvetta hoitaa enemmän ja yhä vaikeahoitoisempia kotihoidon asiakkaita. Kotihoidon on oltava ketterä ja tilanteisiin mukautuva. Muistisairauden kehittyminen ja huomaaminen vaatii kotihoidon lähihoitajilta valppautta ja osaamista. 

Kotihoidon suurimpia haasteita on henkilökunnan vaihtuvuus. Tähän on monta syytä. Kirkkonummella on kolme keskusta ja laajat etäisyydet ja jo tämä tuo haasteita logistiikkaan. Pitäisi jäädä mahdollisimman paljon aikaa olla asiakkaan luona. Tämä vaatimus tekee työstä raskasta ja kiireistä. Välimatkat ovat pitkiä. 

Toimintojen keskittäminen Masalaan on antanut mahdollisuuden kehittää toimintaa, mutta se on myös vaikeuttanut monen hoitajan työpäivää. Nyt olisikin syytä keskittyä siihen, miten työolosuhteita saataisiin parannettua. Autossa istumista olisi syytä vähentää ja aikaa vanhusten luona lisätä. Kirkkonummen kotihoidossa työskenteleminen pitäisi olla pääkaupunkiseudun houkuttelevin hoivatyöpaikka. Digitaalisten apuvälineiden avustamaa aitoja kohtaamisia mahdollistavaa hoivatyötä – omaa kuntaamme rakentaneiden ihmisten parhaaksi.

Minna Hakapää (Vihr.)

Kirkkonummen Kunnanvaltuuston 1.vpj.

HUS-valtuutettu

Anders Adlercreutz (RKP)

Kirkkonummen Kunnanvaltuuston pj.

Kansanedustaja

Adlercreutz: Hallintovaliokunta kiertää sote-uudistusta kuin kissa kuumaa puuroa

Eduskunnassa sosiaali- ja terveydenhuoltouudistusta pusketaan läpi valiokunnissa hurjaa vauhtia. Hallintovaliokunnan lausunto valinnanvapausuudistuksesta on lähetetty eteenpäin sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. RKP:n varapuheenjohtaja ja kansanedustaja Anders Adlercreutz jätti lausuntoon eriävän mielipiteen.

– Lausunto itsessään on suhteellisen neutraali. Silmiinpistävää oli pikemminkin se, ettei valiokunta itse asiassa ota kantaa valinnanvapausesitykseen ollenkaan. Asiantuntijoiden kritiikki oli niin tiukkaa, ettei sitä voitu sisällyttää lausuntoon kerta kaikkiaan sen takia, ettei olisi ollut uskottavaa suositella esityksen hyväksymistä kritiikin perusteella. Hallituspuolueet kiertävät sote-uudistusta kuin kissa kuumaa puuroa, Adlercreutz sanoo.

Valinnanvapausesitys on keskeinen osa sosiaali-, terveydenhuolto- ja maakuntauudistusta. Se on myös uudistuspaketin kiistellyin osa.

– Suuri osa esityksen ongelmista voitaisiin ratkaista hyvällä tahdolla. Maakunnille pitäisi antaa oikeus itse päättää siitä, missä mittakaavassa ja aikataulussa valinnanvapaus toteutetaan. Tärkeintä olisi kokeilla koko paketin toimivuutta yhdessä maakunnassa ennen kuin malli otetaan käyttöön koko maassa. Tämä olisi vastuullinen menettelytapa näin suuren uudistuksen toimeenpanossa, mutta hallitus ei näytä uskaltavan näin tehdä.

Suuret ongelmat ovat kuitenkin syvemmällä.

– Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen järjestäjän ja tuottajan erottaminen johtaa monimutkaiseen ja vaikeaan järjestelmään. Ei ole tästä maailmasta, että me 2000-luvulla valitsemme mallin joka johtaa siihen, ettei esim. yhtenäistä potilastietojärjestelmää voi ottaa käyttöön.

Eduskunnan on määrä hyväksyä laki heinäkuun alussa.

En cirkelsåg som inte borde startas

Social- och hälsovårdsreformen har diskuterats aktivt på HBL:s sidor de senaste veckorna. Det är bra. Det handlar om det självständiga Finlands största reform och den förtjänar en ordentlig debatt.

Det börjar dock bli bråttom med att sätta fakta på bordet. Regeringen vill att paketet ska vara godkänt i början av juni så att vi kan ha landskapsval i oktober. Det är bråttom, eftersom Centern inser att stödet för i synnerhet landskapsreformen är obefintligt. I den ekvationen verkar det att vi i så fall går emot bl.a. OSSE:s valtidtabellsrekommendationer inte ha någon betydelse.

Det svaga stödet är inte förvånande. Trots att reformens slutresultat till en del hänger på hur den förverkligas finns det mycket vi redan nu kan förutspå.

Idag har vi ett system som sporrar till god vård i alla skeden. Det är kommunerna som har hand om den förebyggande vården, bashälsovården och kostnaderna för specialsjukvården. I alla steg svarar kommunerna för följderna och kostnaderna av sitt arbete.

Problemet med det vi har idag är att många kommuner är för små för att de skall kunna sköta bashälsovården på ett effektivt sätt. Men incitamenten är det inget fel på, för ansvar och pengar går hand i hand. Det finns helt enkelt incitament att sköta saker väl.

I det som nu föreslås är det tvärtom.

Om reformen godkänns som sådan kommer kommunerna fortsättningsvis att sköta den förebyggande vården, men de svarar inte för följderna då social- och hälsovårdscentralerna sköter bashälsovården.

Social- och hälsovårdscentralerna igen behöver inte bekymra sig för följderna av sitt arbete, eftersom landskapets affärsverk tar hand om specialsjukvården. Tvärtom, de har ett direkt incitament att flytta jobbiga patienter över till landskapets affärsverk.

Man kan införa kontrollinstrument och sanktioner för att styra vården. Men om de grundläggande incitamenten inte fungerar är det inte troligt att det hjälper. Det är mycket osannolikt att regeringens inbesparings- och vårdmålsättningar uppnås. Tvärtom – kostnaderna torde stiga.

Efter reformen ska social- och hälsovårdscentralerna tävla mot varandra på marknaden. Enligt den så kallade kapitationsprincipen betalar landskapen en ersättning åt sote-centralerna för varje patient. Två tredjedelar av ersättningens storlek är fast, oberoende av den vård som patienten behöver. Det leder till ett enormt sårbart system där allt hänger på hur exakt man räknar ut kostnaderna för en viss patientprofil. Om kalkylen är för hög skenar kostnaderna iväg. Om den är för låg finns den en risk för undervård och det, att inga privata social- och hälsovårdscentraler dyker upp på marknaden.

Ministeriet säger att man kan justera ersättningssumman med täta mellanrum. Men vilket privat företag vill göra en stor investering i en sote-centralsverksamhet om ersättningen inte är förutsägbar?

Tanken bakom hela reformen är att undvika ökande kostnader i specialsjukvården genom att man satsar mer på bashälsovården. Men då incitamenten för oss i fel riktning och den ekonomiska modellen är sårbar finns det skäl att vara orolig.

Professor Kekomäki jämförde sote-modellen med en cirkelsåg vars sågblad snurrar åt fel håll. Den ordbilden är bara delvis korrekt. I det som nu föreslås snurrar inte bara bladet åt fel håll utan hela maskinen är felaktigt monterad. Att starta den i brådskande ordning är oansvarigt inte bara med tanke på snickarens händer, utan med tanke på hela verkstaden.

Det system vi har idag har många problem, men samtidigt är det konkurrenskraftigt i internationell jämförelse. Att införa ett enhetligt patientdatasystem skulle redan förbättra mycket, men enligt HUS kommer social- och hälsovårdsreformen att göra det omöjligt. De små kommunernas bekymmer kunde rättas till genom att överföra bashälsovården på sjukvårdsdistrikten. Vi har fungerande modeller på flera håll i landet som kunde införas på nationell nivå. Det finns många alternativ till det vi nu håller på att göra. Många alternativ som är klart bättre än detta.

 

(Mielipidekirjoitus Hufvudstadsbladetissa 26.4.2018)

Jos terä on asennettu väärinpäin sirkkeliä ei kannata käynnistää.

Markkinatalous toimii, jos kannustimet ovat oikeat. Jos syntyy monopoleja se ei toimi. Jos maksetaan väärästä asiasta se ei toimi.

Tilaaja-tuottajamallinen hankintaorganisaatio toimii, jos ostettava asia on selkeästi rajattu. Jos vastuu on selvä, eikä alku- tai loppupäässä ole joustovaraa.

SOTE-uudistuksessa nämä asiat ovat perustavanlaatuisesti pielessä ja on todella huolestuttavaa että tätä ei haluta tunnustaa.

Katsokamme nykytilannetta: Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme on kaukana täydellisestä. Kunnallinen päätöksenteko on usein lyhytnäköistä ja oikeita  asioita ei aina osata priorisoida. Hartiat ovat kieltämättä kaposet mutta siitä huolimatta kustannustaso on kansainvälisessä vertailussa kohtuullinen koska kannustimet ovat oikeat. Ne ohjaavat oikeaan suuntaan.

Kunnilla on vastuu ennaltaehkäisevästä työstä. Kunnat kantavat myös huonosti hoidetun työn seuraukset, koska perusterveydenhuolto on kunnan vastuulla. Jos perusterveydenhuolto hoidetaan huonosti kunta kärsii, koska erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kunnan vastuulla.

Raha ja vastuu kulkevat käsi kädessä. On siis kannustin toimia oikein.

Mitä nyt on tapahtumassa? Kunta hoitaa ennaltaehkäisevän työn, mutta se ei kanna huonosti hoidetun työn seurauksia. SOTE-keskus hoitaa perusterveydenhuollon, mutta se ei vastaa erikoissairaanhoidon kustannuksista. Päinvastoin – SOTE-keskuksella on suoranainen kannustin siirtää potilaita erikoissairaanhoidon puolelle, maakunnan liikelaitokseen.

Tässä mallissa on perustavaa laatua oleva valuvika. Toivo siitä, että tällä mallilla tulisi säästöä tai tehokkuutta voidaan unohtaa. Malli, jonka toiveet tehokkuudesta perustuvat valvontaan ja kontrolliin, ei toimiviin kannustimiin, on tehoton. Sirkkeli pyörii väärinpäin.

Yksityisillä toimijoilla tulee olla paikkansa SOTE-uudistuksessa. Mutta markkinat on rakennettava oikeiden, toimivien kannustimien varaan. SOTE-keskusten tulisi kantaa erikoissairaanhoidon kustannukset. Sotekeskusten potilasvalinnan tulisi perustua ennaltamäärättyyn asiakasjoukkoon jossa on sekä paljon että vähän hoitoa tarvitsevia. Tai sitten koko tilaaja-tuottajamallista SOTE-keskuksineen pitäisi luopua. Nyt esitetty ja valitettavasti mitä ilmeisimmin hyväksymisputkessa oleva malli on markkinatalouslogiikan vastainen.

Arvioidaan, että esitetty maakuntauudistus mm. näistä syistä tulee nostamaan kustannustasoa. Tiedämme myös, että valtiontalous pitkälti on nollasummapeli. Siksi on syytä pelätä että valtion suunnasta tullaan kiristämään kuntataloutta.

Se tarkoittaa kiristyvää kustannuspainetta kuntaan jääviin velvoitteisiin – pääasiassa koulutukseen ja päivähoitoon.

Ja mitä erikoisinta: Kokoomus ja keskusta ovat sitä mieltä, että esitys pitää hyväksyä – koska muutakaan ei voi. Hallituksen sisäisen luottamuspulan takia ei haluta edes pitää kiinni hallitusohjelman kirjauksesta siitä, että uudistuksen toimeenpanon kanssa edetään vaiheittain. Sirkkeli laitetaan pyörimään, silmät kiinni – ja väärään suuntaan.

Puhe eduskunnan keskustelussa sote-uudistuksesta 14.3.2018

Arvoisa puhemies,

Tuntuu kuluneen ikuisuus siitä hetkestä, jolloin hallitus löi sote-uudistuksen tavoitteet lukkoon ja paalutti sen etenemisen.

Piti kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia.

Tähän piti päästä leventämällä hartioita, yhtenäistämällä rahoituspohja ja tuomalla mukaan valinnanvapaus.

Ärade talman,

Det känns som om en evighet skulle ha förflutit sedan den dag då regeringen stipulerade social- och hälsovårdsreformens mål.

De är mål som idag känns mycket avlägsna. Man skulle minska på skillnader i hälsa, minska på skillnaderna i tillgängligheten till vård och samtidigt stävja kostnadsökningen.

Allt det genom att förverkliga en reform i tre steg.

Det lät bra, för målen var bra. Planen var bra.

Ända tills allting raserades en november kväll.

Arvoisa puhemies,

Nuo alkuperäiset hyvät tavoitteet ovat enää muisto vain. Niistä ei ole tässä esityksessä jäljellä kuin nimi, valinnanvapaus.

Marraskuisena iltana lyötiin kiinni poliittiset tavoitteet, ja käytäntö unohdettiin. Ja sillä polulla olemme vieläkin.

Politiikka edellä lähdettiin toteuttamaan itsenäisen Suomen suurinta uudistusta. Samalla sen tavoitteet unohdettiin. Ajatus maakunnista, kahlituista maakunnista, riitti Keskustalle. Kokoomukselle taas riitti muutama palveluseteli. Halvalla menee.

Palatkaamme tähän hetkeen.

Suomen nykyinen järjestelmä on kustannustehokas. Se on sitä, koska taloudelliset rakenteet tukevat kustannustehokkuutta. Hartiat ovat liian kapeat, mutta ne ovat kustannustehokkaat.

Kunta vastaa ennaltaehkäisevästä työstä, ja kantaa huonosti hoidetun työn seuraukset, koska vastaa perusterveydenhuollosta kustannuksineen.

Kunta vastaa myös perusterveydenhuollon seurauksista, koska kantaa erikoisterveydenhuollon kustannukset. Eli on kannustin hoitaa hoivatyö joka tasolla hyvin.

Mitä tässä uudistuksessa on nyt tapahtumassa?

Kunta hoitaisi ennaltaehkäisevän työn. Mutta se ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista.

Sote-keskus hoitaisi perusterveydenhuollon, mutta ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista, koska erikoisterveydenhuolto on maakunnan liikelaitoksen heiniä. Kaiken lisäksi sote-keskus voisi lähettää hankalat tapaukset suoraan maakunnan liikelaitokseen.

Kermankuorinnan riski on ilmeinen.

Tämä rakenne yhdessä kapitaatioperusteisen rahoituksen kanssa luo kustannuspaineen ja toimii integraatiopyrkimyksiä vastaan. Se toimii koko uudistuksen tavoitteita vastaan.

Kun tähän vielä liittää hallituksen kustannusrajoittimen, eli maakuntakahleet, niin on syytä olla huolissaan.

Uudellamaalla jo ensimmäisen vuoden säästöpaineet ovat 300 miljoonan euron luokkaa. Se tarkoittaa suuria leikkauksia. Koska rakenteet lisäävät kustannuspainetta, budjettirajoitin tarkoittaa suuria leikkauksia. Ja myös sitä, että alkuperäiset tavoitteet karkaavat yhä kauemmas.

Tehokas terveydenhoitojärjestelmä ei edellytä raskasta maakuntahallintoa. Se syntyy digitalisaation kautta, leveämpien hartioiden kautta, parhaita käytäntöjä soveltamalla.

Ne saatetaan toimeenpanon kautta saada tähänkin versioon upotettua, tai säätämällä koko järjestelmää. Mutta varmaa on, että terveydenhoidon pakottaminen paksuun maakuntapaitaan ei sitä edistä.

Pitääkö tämä uudistus viedä maaliin? Sitä puoltavat lausunnot viittaavat siihen, että tähän on jo panostettu liikaa. Että kunnat odottavat uudistusta. Että epävarmuus on liian iso.

Ymmärrän tällaisen näkökulman.

Mutta Suomen suurinta uudistusta ei pitäisi viedä raskaasti puutteellisena läpi uponneiden kustannuksien pelossa. Ei siksi, että muutakaan ei voi.

Eikä ainakaan kertaheitolla.

Arvoisa puhemies,

Pääministeri Sipilä on puhunut kokeilulkulttuurin puolesta. Tässä olisi siihen nyt oiva tilaisuus. Esimerkiksi peruskoulu-uudistus oli suuri menestys, joka vietiin vaiheittain läpi.

Miksi emme tässä tekisi samalla tavalla? Kokeillaan uudistusmallia kokonaisuudessaan yhdessä maakunnassa, tai yhdellä ERVA-alueella. Ja siitä oppien, pakettia säätäen, myöhemmin koko massa. Se olisi turvallinen, vastuullinen tapa toteuttaa sote-uudistus.

Ärade talman,

Den här reformen skall inte genomföras på detta sätt, inte som den ser ut nu. Gör ett experiment. Pröva modellen i ett landskap, eller på ett specialupptagningsområde. Gör de justeringar som behövs och gå sedan vidare.

Då kan vi få en modell som gagnar hela landet, som kan ha allas stöd, och som når de mål vi ställt upp.

Maakuntahallinnon toimivuus edellyttää vaalipiirejä

Eduskunta päättää kevään aikana sote- ja maakuntauudistuksesta. Tämä ei saa tapahtua ilman, että kansalaiset ymmärtävät todelliset ja monella tapaa dramaattiset seuraukset. Samalla kun noin puolet kuntien budjetista siirtyy maakuntien alaisuuteen, siirtyy sinne myös paitsi tärkeitä peruspalveluita myös iso osa kuntien varallisuudesta. Keskiössä on kysymys siitä, miten tämä muutos vaikuttaa kansalaisten mahdollisuuteen osallistua päätöksentekoon. 

 

Lähtökohtaisesti maakuntahallinto on demokratian kannalta ongelmallinen. Isompaan yksikköön siirryttäessä yksittäisen ihmisen ääni pienenee. Kun vielä otamme huomioon sen, että maakuntahallinnon talous on tiukassa ministeriöohjauksessa, voi todeta, että iso osa suomalaista paikallista päätöksentekokulttuuria uhkaa hävitä. Koska itse maakuntarakenteeseen ei sisälly mainittavia tehokkuutta tuovia mekanismeja on jouduttu tilanteeseen, jossa säästöjä yritetään saada sen kautta, että maakuntien tulovirtaa ohjataan tiukasti – hallituksesta käsin. Rahaa on sen verran, kun ministeriö antaa. Maakunta voi tehdä investointeja, jos ministeriö suo.

 

Tämä ei todellakaan ole sellainen ”kansanvallan riemuvoitto” jolla pääministeripuolue Keskusta on maakuntahallintoa yrittänyt markkinoida. 

 

Tulevia maakuntavaaleja on simuloitu eri näkökulmista. Kaikki vaihtoehdot näyttävät tällä hetkellä pienten kuntien kannalta huonoilta. Näyttää vahvasti siltä, että suuret kaupungit tulevat saamaan selvästi kokoaan isomman vaikutusvallan tulevassa maakuntavaltuustossa. Tähän ongelmaan pitää herätä hyvän sään aikana. 

 

Maakuntahallintomalli on ongelma erityisesti Uudellemaalle, jota maakuntauudistus käsittelee erityisen kovakouraisesti. Alustavien laskelmien mukaan hallituksen asettama säästöpaine on ensimmäisenä vuonna noin 300 miljoonan euron luokkaa – ja se kasvaa vuosi vuodelta. Tämä tarkoittaa, että edessä on vaikeita päätöksiä. Yksikköjä on lakkautettava ja virkoja on lopetettava. Hoitavia käsiä on karsittava. 

 

Palveluita karsittaessa on olennaista, että maakuntavaltuustossa on riittävästi edustajia, jotka tuntevat paikalliset olosuhteet. 

 

Olen nostanut Uudenmaan ongelmallisen tilanteen toistuvasti esille eduskunnassa. Uskon myös vakaasti, että ongelma on ratkaistavissa. Jakamalla Uusimaa vaalipiireihin pystymme varmistamaan sen, että kaikilla Uudenmaan osilla on edustus siinä vaikeassa alkuvaiheen tilanteessa, jossa palveluverkkoa rakennetaan. Jos hallitus oikeasti uskoo siihen, että se on luomassa itsenäistä maakuntahallintoa, se ymmärtää myös, että paikallisen äänen on kuluttava. Uudenmaan sisäisillä vaalipiireillä se olisi varmistettavissa. 

 

 

(Mielipidekirjoitus Kirkkonummen Sanomissa 8.2.2018)

Adlercreutz Meri-Lappi keskustelussa: “Sairaaloiden alasajo ja leikkaustoiminnan keskittäminen laitettava jäihin”

RKP:n varapuheenjohtaja, kansanedustaja Anders Adlercreutz vaatii hallitusta keskeyttämään päivystysuudistuksen täytäntöönpanon, eli sairaaloiden alasajon ja pienempien sairaaloiden leikkaustoiminnan keskittämisen.

– On edelleen täysin pimennossa mitä hallituksen sote-uudistuksesta tulee. Useat asiantuntijatahot ovat lausuntokierroksella antaneet rajua kritiikkiä hallituksen uudelle valinnanvapausesitykselle. Siksi on mielenkiintoista, että eteenkin keskusta on valmis keskittämään ja ajamaan sairaalaverkon alas ennen kuin maakuntien ja sote-uudistuksen kohtalosta on vielä mitään varmuutta, sanoo Anders Adlercreutz.

– Ainoa oikea vaihtoehto olisi nyt ottaa kunnollinen aikalisä ja keskeyttää päivystysuudistuksen, eli sairaaloiden alasajon, täytäntöönpano, kunnes tiedämme, mitä hallituksen sote-uudistuksesta lopulta tulee – vai tuleeko mitään, sanoo Adlercreutz.

Hallituksen keskittämis- ja päivystysuudistuksen on määrä tulla voimaan vuoden vaihteessa. Adlercreutz puhui tänään Meri-Lapin sairaalan ulkoistamisesta seuranneesta lakiesityksestä.

 

Uponneen perään on turha haikailla

Putosivatko hanskat, kun neljä Meri-Lapin kuntaa päätti ulkoistaa terveydenhoitonsa Mehiläiselle?

Se jää nähtäväksi, mutta selvää on, että soten tiellä on runsaasti kantoja kaskessa. Kunnat eivät tiedä, mitä tuleman pitää ja päätöksenteon punaisen langan puute ei kasvata luottamusta prosessiin. Suomen itsenäisyyden ajan suurin uudistus on kutistunut puoluepoliittisten intohimojen taistelukentäksi – taisteluksi siitä, kumpi saa mitäkin. Se, mitä sen jälkeen jää käteen, näyttää kyynikon silmissä olevan toissijaista.

Tätä teatteria katsellessa ei ole ihme, että kunnat tekevät omia ratkaisujaan. Kun niillä ei ole varmuutta tulevaisuuden linjauksista, ne tekevät hätäisiä ratkaisuja. Joskus jopa Keskustan äänin, kuten Meri-Lapissa tehtiin. Muualla pohditaan parhaillaan SOTE-kiinteistöjen kohtaloa. Miten niille käy pohtivat kunnat, ja jonottavat kiinteistöyhtiöiden ovella myydäkseen heikossa kunnossa olevat kiinteistönsä alihintaan. Tuleepa ainakin jokin tulo, lienee ajatus.

Suomen terveydenhoito on Euroopan mittapuilla erittäin kustannustehokasta. Tämä on se taso, josta pitäisi lähteä parantamaan. Hallitusohjelmassa oli tähän hyvät eväät. Marraskuisena iltana 2015 ne eväät kuitenkin levisivät. Onnettomasta koplauksesta maakuntahallinnon ja valinnanvapauden välillä on tullut koko sote-uudistuksen kompastuskivi. Se on estänyt järkevän asteittain etenemisen ja pakottanut hallituksen yrittämään ratkaista koko paketti kerralla. Kerralla, jotta kukaan ei sitä saisi seuraavien vaalien jälkeen purettua.

”Sote-uudistuksen alkuperäiset ylevät tavoitteet on kadotettu jo aikaa sitten ja tilalle on astunut politiikka”, totesi sote-uudistustyötä pitkään seurannut professori Jussi Huttunen 20.11.2017 Helsingin Sanomissa. Samoilla linjoilla on valtaosa asiaan perehtyneistä asiantuntijoista.

Luottamus hallituksen sisällä on ilmeisen heikko. Luottamuksen puute vie järjenvastaisiin konstruktioihin, kuten maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden yhdistämiseen. Ja sellaiset konstruktiot puolestaan tekevät koko uudistuksesta äärettömän monimutkaisen, huonosti tavoitteitaan palvelevan – ja hallitusohjelman vastaisen.

Poliittinen pääoma on katoavaista. Tämän uudistuksen kohdalla se on mennyttä, ja tämä tulisi tunnustaa. Se on uponnut kustannus jonka perään on turha haikailla. On totta, että parlamentaarisella valmistelulla on haasteensa. Mutta siinä umpikujassa jossa olemme se tuntuu ainoalta ulospääsytieltä. Se on myös paras tae sille, että mihin tahansa ratkaisuun päädymmekään, niin se pysyy.

Samassa yhteydessä olisi syytä pohtia sitä, mitä voisimme saada irti olemassa olevista toimivista rakenteista – parhaista käytännöstä, kunnista ja terveydenhoitopiireistä – askel askeleelta edeten.

Maakuntien rahoituslogiikka ei toimi

Kunnanvaltuutetut ympäri Suomea ovat aloittaneet uuden kauden. Taloustilanne on parempi kuin aikoihin. Samalla jokaisella valtuutetulla on syytä olla huolissaan siitä, miltä kunnan talous näyttää sen jälkeen, kun maakuntauudistus on astunut voimaan. Hallituksen kaavailema maakuntauudistus kun uhkaa heittää useiden kuntien talouden logiikan päälaelleen. Niidenkin, joilla on hyvä veropohja.

Hallituksen esityksen mukaan 12,47 prosenttiyksikköä kuntaverosta siirretään uudistuksen yhteydessä kunnilta valtiolle riippumatta siitä, paljonko kunnat ovat käyttäneet nyt maakuntien hoidettaviksi siirtyviin toimintoihin. Mahdollinen alijäämä kompensoidaan valtionosuuksilla siten, ettei mikään kunta “kärsi” enempää kuin maksimissaan 100 euroa per asukas. Karkeasti laskettuna tämä tarkoittaa automaattista alijäämää monissa kunnissa, jotka ovat tähän asti pärjänneet hyvin. Lisäksi tämä tarkoittaa sitä, että monet aiemmin kutakuinkin itsenäisesti pärjänneet kunnat tulevat uudistuksen jälkeen olemaan vahvasti valtionosuuksista riippuvaisia. Valtionosuus tulee muodostamaan ison osan monen kunnan budjetista.

Uudistuksen jälkeen 32 % Espoon budjetista koostuu valtionosuuksista. Kauniaisissa vastaava prosenttiosuus on 57 % ja Kirkkonummella 36 %. Vain muutamia esimerkkejä mainitakseni. Kunnat, jotka tähän asti ovat pärjänneet suhteellisen itsenäisesti, tulevat jatkossa olemaan enemmän tai vähemmän valtion holhouksen alaisia ja valtionosuusjärjestelmän oikkujen armoilla. Valtionosuusjärjestelmä kun ei uudistuksen jälkeen rakennu objektiivisesti mitattavien muuttujien varaan, vaan kuvaan siitä, miltä kuntien talous näytti ennen uudistusta.

Nyt kaavailtu kehityssuunta on mielestäni täysin järjenvastainen. Kun päälle lisätään vielä valtion vahva ohjausvalta maakunnissa, voi kuntien ja maakuntien itsehallintoa kyseenalaistaa.

Miten meidän sitten pitäisi toimia?

Jos lähdemme siitä, että SOTE- ja maakuntauudistus viedään läpi, minimivaatimuksena pitäisi olla, että maakuntien rahoitusmallia tarkistetaan. Näen tässä kaksi vaihtoehtoa:

Yksi vaihtoehto on, että sen sijaan että siirretään määrätty määrä veroäyrejä kunnilta valtion kautta maakunnille, siirretään maakunnille vain se summa, joka vastaa uudistuksen myötä niihin siirtyvien toimintojen kuluja. Kunnille jäävä osuus puolestaan vastaisi kunnalle jäävistä toiminnoista syntyviä kuluja. Tämä malli ei ole ongelmaton, mutta toteutettavissa. Tiedämme jo tällä hetkellä varsin suurella tarkkuudella sen, miten paljon eri kunnat käyttävät rahaa tulevaisuudessa maakunnille siirtyviin toimintoihin. Malli olisi looginen, eikä vaarantaisi kuntien itsenäisyyttä.

Toinen, parempi vaihtoehto olisi maakuntaveron käyttöönotto. Maakunnat rahoittaisivat menojaan maakuntaverotuloilla ja kunnat hoitaisivat omat menonsa kunnallisverotuloilla. Molempien verojen taso voitaisiin säätää paikallisten tarpeiden mukaan ja kunnilla olisi maakuntien tapaan todellinen valta sekä tuloistaan että menoistaan. Uuden verolajin käyttöönottoon on aina syytä suhtautua skeptisesti, sillä se helposti johtaa verotaakan nousuun. Tässä tilanteessa vaihtoehtona on kuitenkin vahva valtiollinen ohjaus ja kuntien talouden vääristyminen. Tämä on mielestäni paljon huonompi vaihtoehto.

Kunnissa ymmärretään parhaiten, mitä sen asukkaat ja yritykset tarvitsevat. Kannan aitoa huolta siitä, että maakuntauudistus vaarantaa paikallisen päätäntävallan vastuunkannon. Valta ja vastuu kun kulkevat tunnetusti käsi kädessä. Vielä on aikaa arvioida maakuntauudistuksen heikkouksia avoimin mielin. Kehotan hallitusta tekemään niin.

Valinnanvapautta tulisi ensin kokeilla paikallisesti

Aivan ensiksi: Valinnanvapaus on hyvä asia, ja yksityisillä toimijoilla tulee olla tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollossamme. Väittäisin, että olemme kaikki tästä samaa mieltä.

Det är klart att reformen behövs, och det är klart att den privata sektorn behövs som en aktör i den här reformen.

Kritik mot det som nu föreslås skall inte sopas bort med påståenden om att vi måste gå vidare, att vi kan inte vänta. Man kan alltid vänta. I en situation som denna, när det handlar om en reform så omfattande som den här, och om en reform som berör alla finländare, är det oansvarigt att inte vänta. Speciellt när man – det vill säga regeringen – själv mycket väl inser de grava problem som denna proposition innehåller.

Hallitus toteaa varsin rehellisesti, että esityksessä on ongelmansa. Lakiesitystä lainatakseni:

“Kokonaisuutta arvioiden valinnanvapauden toteuttaminen lakiehdotuksen mukaisella tavalla heikentää maakunnan itsehallintoa ja lisää hallinnon ja talouden hoidon monimutkaisuutta.”

Missä olemme tällä hetkellä? Suomi on jo nyt Euroopan kustannustehokkain maa mitä tulee sote-palvelujen tuottamiseen. Tämä on se lähtöpiste josta meidän pitäisi parantaa. Tämän esityksen saama palaute tästä näkökulmasta on hämmentävä:

83 prosenttia kunnista uskoo, että tämä esitys nostaa kustannuksia, ja heikentää palvelujen saatavuutta. Tämä on täysin tyrmäävä arvio.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan:

”Huolellisesti toteutettuna ja säänneltynä valinnanvapausmallin voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia, joiden toteutuminen tukee hallituksen tavoitteita.”

Voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia.

Kun näin suurta epävarmuutta on, olisi syytä hetkeksi pysähtyä, ja vähintään pohtia sitä, eikö esitettyä ratkaisua kannattaisi kokeilla ensin yhdessä maakunnassa, vaikka Kainuussa tai Keski-Pohjanmaalla, jotka kokonaisuudessaan ovat Suur-Leppävaaran kokoisia. Kokeilla ensin siellä, oppia, ja sen jälkeen edetä.

Valittu rahoitusmalli heikentää integraatiota, mikä kuitenkin on ollut koko uudistuksen lähtökohta. Verrataanpa tähän päivään: Nyt kunnat hoitavat ennaltaehkäisevän työn. Kunnat vastaavat perusterveydenhoidosta, ja kantavat erikoisterveydenhoidon kustannukset. Se kuulostaa suorastaan nerokkaalta integraatiolta tähän, nyt esitettyyn malliin verrattuna, jossa luodaan muuri maakunnan ja sote-keskusken väliin, ja jossa luodaan rahoitusjärjestelmä, joka asiantuntijoiden mukaan ei edistä oikea-aikaista ja oikeaa hoitoa.

Hallitus itse toteaa, ja lainaan jälleen:

“Peruspalvelujen jakautuminen kahteen eri organisaatiomuotoon, liikelaitokseen ja yhtiöihin, voi edellä mainituista syistä johtaa siihen, että kokonaisuutena ajatellen peruspalvelut heikentyvät verrattuna sellaisiin malleihin, joissa tällaista kahtiajakoa ei tehdä.

Vahvemmat peruskunnat, tai vaikka sairaanhoitopiiripohjalle rakennettu perusterveydenhoito yhdistettynä yhtenäiseen potilastietojärjestelmään olisivat molemmat vaihtoehtoja, jotka paremmin takaisivat paitsi järkevän kustannusrakenteen, myös helpomman siirtymän, ja paremman integraation.

Siinä vaiheessa, kun selvästi näkyy, että alkuperäiset tavoitteet ovat hämärtyneet olisi syytä pysähtyä ja pohtia niitä lähtökohtia josta työ alkoi. Pohtia vaikka omaan hallitusohjelmaan kirjattua etenemispolkua.

Tässä esityksessä on joitakin asioita korjattu parempaan suuntaan. Mutta esitykseen jäävät ongelmat ovat liian suuret, jotta asiaa voitaisiin viedä eteenpäin.

Man kan bara bränna ett hus en gång. Men inte ens då lönar det sig att kasta bensin på lågorna. 1 miljon är breda axlar, en miljon +- 930 000 är inte det. Beskattningsrätt är autonomi. Statlig styrning med inblandningsrätt i allt från det operativa till t.ex. investeringar är inte det.

Valfrihet är bra, men om det leder till ökad byråkrati och det att småföretag spelas ut vinner ingen.

Det som nu presenteras är inte en modell någon regering borde våga ta i bruk i hela Finland på en gång. Det minsta man kan begära är att man gör försök med hela helheten i ett landskap först – lär sig, och sedan går vidare.